Приложение N 1
к Правилам подачи заявления
о распоряжении средствами
(частью средств) материнского
(семейного) капитала

Форма

_____________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

                                 Заявление
                 о распоряжении средствами (частью средств)
                     материнского (семейного) капитала

___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
___________________________________________________________________________
                   (мать, отец, ребенок - указать нужное)

1. Статус _________________________________________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
___________________________________________________________________________

4. Серия и номер сертификата ______________________________________________

5. Сертификат выдан _______________________________________________________
                                     (кем и когда выдан)
6. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
___________________________________________________________________________
         (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
7. Адрес места жительства _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, контактный телефон)

8.  Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением (усыновлением)
которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки
___________________________________________________________________________
                            (число, месяц, год)
9. Сведения о представителе _______________________________________________
                                       (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, контактный телефон)

10. Документ, удостоверяющий личность представителя _______________________
___________________________________________________________________________
         (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя _____________________
___________________________________________________________________________
         (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

    Прошу  направить  средства  (часть  средств)  материнского  (семейного)
капитала на:

а) улучшение жилищных условий _____________________________________________
                                        (указать вид расходов)
в размере _______ руб. ____ коп.
___________________________________________________________________________
                              (сумма прописью)
в соответствии с приложением (приложениями) _______ к настоящему заявлению;
                                      (номер приложения)
б)  получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных  связанных
с получением образования ребенком (детьми) расходов: ______________________
                                                     (указать вид расходов)
в размере __________ руб. ______ коп.

___________________________________________________________________________
                              (сумма прописью)
в соответствии с приложением ______________________ к настоящему заявлению;
                               (номер приложения)
в) формирование накопительной части трудовой пенсии в размере ____ руб.
___ коп.
    
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских  прав  в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением)
которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки
__________________________________________________________________________;
                  (указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся))
умышленных преступлений,  относящихся  к  преступлениям  против личности, в
отношении своего ребенка (детей) _________________________________________;
(указать - не совершала (не совершал),
                                            совершала (совершал))
решение  об  отмене  усыновления  ребенка  (детей),  в связи с усыновлением
которого  (которых)  возникло  право на дополнительные меры государственной
поддержки ________________________________________________________________;
                    (указать - не принималось (принималось))
решение  об  ограничении  в  родительских   правах   в   отношении  ребенка
(детей),  в  связи  с  рождением (усыновлением) которого (которых) возникло
право на дополнительные меры государственной поддержки ____________________
__________________________________________________________________________;
                 (указать - не принималось (принималось))
решение  об  отобрании  ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением)
которого  (которых)  возникло  право на дополнительные меры государственной
поддержки _________________________________________________________________
                     (указать - не принималось (принималось))

    С   Правилами   направления   средств   (части   средств)  материнского
(семейного)   капитала   на   улучшение   жилищных  условий,  утвержденными
постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от 12 декабря 2007 г.
N 862, ознакомлен(а).                 _____________________________________
                                                (подпись заявителя)

    С   Правилами   направления   средств   (части   средств)  материнского
(семейного)   капитала   на   получение  образования  ребенком  (детьми)  и
осуществление  иных  связанных  с  получением образования ребенком (детьми)
расходов,  утвержденными  постановлением Правительства Российской Федерации
от   24   декабря   2007  г.  N  926  (Собрание законодательства Российской
Федерации,  2007,  N 53,  ст. 6622;  2011,  N 47, ст. 6658; 2012, N 18, ст.
2236), ознакомлен(а). ____________________________
                          (подпись заявителя)

    С  Правилами отказа от направления средств (части средств) материнского
(семейного)  капитала  на формирование накопительной части трудовой пенсии,
утвержденными  приказом  Министерства  труда и социальной защиты Российской
Федерации от 30 апреля 2013 г. N 184н <**>, ознакомлен(а). ________________
(подпись
                                                              заявителя)

    Об  ответственности за достоверность представленных сведений, указанных
в   заявлении  о  распоряжении  средствами  (частью  средств)  материнского
(семейного) капитала, предупреждена (предупрежден). _______________________
                                                      (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
   ________________________________________________________________________

                                   ______________ _________________________
                                       (дата)        (подпись заявителя)

    При  непредставлении  по  системе  межведомственного  взаимодействия  в
территориальный  орган  Пенсионного  фонда Российской Федерации документов,
находящихся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги,
органов,   предоставляющих   муниципальные   услуги,  иных  государственных
органов,    органов    местного    самоуправления   либо   подведомственных
государственным  органам  или  органам местного самоуправления организаций,
участвующих  в  предоставлении  государственных  и  муниципальных  услуг, в
соответствии  с  частью 1 статьи 7.1 Федерального закона от 27 июля 2010 г.
N  210-ФЗ  "Об  организации  предоставления государственных и муниципальных
услуг" (Собрание  законодательства  Российской  Федерации,  2010, N 31, ст.
4179;  2011,  N  27,  ст.  3880;  N  49,  ст. 7061; 2013, N 31, ст. 4322) и
сведений,  находящихся  в  распоряжении  указанных  органов  и организаций,
заявителем заполняется приложение к заявлению.

Данные, указанные в заявлении,
соответствуют представленным документам  ________________________
                                           (подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) ______________________________
зарегистрированы __________________________________________________________
                            (регистрационный номер заявления)

    Принял
    _________________________  _______________________
     (дата приема заявления)    (подпись специалиста)

---------------------------------------------------------------------------
                               (линия отреза)

                      Расписка-уведомление (извещение)

Заявление  о  распоряжении  средствами  материнского (семейного) капитала и
документы гражданки (гражданина) __________________________________________
зарегистрированы __________________________________________________________
                            (регистрационный номер заявления)

    Принял
    _________________________ _______________________ _____________________
     (дата приема заявления)   (подпись специалиста)    (ФИО специалиста)

--------------------------------